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平成 年 月 日
エイジングライフ研究所 御中
貴社発行の冊子『ボケは防げる・治せる』（@４００円）を下記の通り注文します。
購入部数： 冊（１００冊以上に限ります）
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購入金額： 円（ 冊ｘ４００円ｘ1.05）
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住 所：〒
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組織名称：
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所属部門：
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ご担当者：
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ＴＥＬ： ＦＡＸ：
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支払書類：必要な書類のみ（宛名）を記入してください。
請求書：
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見積書：
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納品書：
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コメント：
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代金の支払い：弊社指定の銀行口座に払い込んでいただきます。
送料：弊社負担です。
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ＦＡＸ：０５５７−５４−２６５０ エイジングライフ研究所事務局
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